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血液管理 談談“安全”那些事

2019-06-19 14:56:11 來源:健康報

  6月14日是第16個世界獻血者日,主題是“人人享有安全血液”。多年來,我國不斷探索和創新,在無償獻血管理和質量安全保障方面收獲了不少“中國經驗”。今天本刊邀請多位業內人士,從各自的角度進行解析。

  數字

  保供應:自1998年我國頒布《獻血法》,實現了從有償獻血向無償獻血轉變以來,采血總量從1998年的不足500萬單位,到2018年達到2500余萬單位,增長超過4倍。

  保質量:目前,我國28個省(區、市)成立了省級臨床用血質量控制中心。

  保急需:我國建立了多層級的血液預警和調配機制。2018年,全國區域間共調配184萬單位,其中省內調配158.5萬單位、省級調配25.5萬單位。

  (數字來自6月10日國家衛生健康委例行新聞發布會)

  中國人民解放軍總醫院第一醫學中心輸血科主任、全軍臨床輸血中心主任汪德清——

  要有穩定的固定獻血者隊伍

  國家衛生健康委發布的數據顯示,2018年全國無償獻血人次超過1500萬,采血量達5000噸,千人口獻血率為10.7‰。然而臨床中與懷孕、分娩有關的出血患者,因營養不良、腫瘤、血液或骨髓疾病引起的貧血患者,燒傷、重大交通事故、災難、意外事件受害者以及接受外科手術患者,對于血液和血液制品的需求是普遍存在的,血液供需矛盾仍持續存在,因此獻血者的招募和管理對于保障血液安全和供應至關重要。

  我國目前的無償獻血者主要有個人獻血者和團體無償獻血者,受氣候、 傳統節假日等因素的影響,容易造成季節性血液供應緊張。由于社會人群存在對獻血安全性的顧慮、不熟悉獻血流程、對所獻血液的用途缺少認知,往往會對獻血心存顧慮。這就要求獻血點醫護人員或志愿者進行點對點的宣傳,對各種疑惑作出準確、易懂的解答。

  尤為重要的是,我國當前還沒有完全形成一支相對穩定的固定獻血者隊伍。固定獻血者是指既往至少獻血3次,近1年至少獻血1次的獻血者。固定獻血者是最安全的血液來源,一方面是對獻血流程和血液安全知識有了充分的認知,另一方面是捐獻的血液經過多次檢測記錄在案,再次獻血報廢的比率會相對較低。中國有5.48億的青年人口(18歲~44歲)。積極動員鼓勵這部分人群參與到無償獻血的行動中來,是為可持續血液供應奠定堅實基礎的關鍵。

  因此我們的社會、醫院、血站應該將無償獻血活動與人的生命、與踐行社會責任相結合,使獻血員在參加無償獻血活動的過程中實現自我價值,獲得自我保障。為此,醫護人員應率先垂范,廣泛參與無償獻血;建立獻血志愿者平臺,在重大節日期間利用傳統媒體的電視廣播、報紙雜志和自媒體的微博、微信開展獻血者活動,大力宣傳和鼓勵無償獻血;在街頭獻血點、醫院等場所進行一系列獻血安全教育,讓公眾對無償獻血從知曉、認可到參與無償獻血中來。

  北京協和醫院輸血科主任甘佳——

  減少異體輸血 優化自體輸血

  輸血是目前臨床上尚無法替代的治療方案,在挽救生命的同時,輸血相關風險也客觀存在:除了經輸血傳染疾病風險之外,血液中復雜的多態性、免疫及非免疫因素導致了常見的臨床輸血反應。作為患者輸血的決策者,臨床醫生和醫院輸血科要在患者風險和獲益中做出平衡,把輸血風險控制在最低范圍內。

  限制性輸血策略是當前臨床用血管理的重要原則。通過限制性輸血策略,可以避免不必要的異體血輸入,減少暴露機會。比如,患者貧血到什么程度才開始實施輸血,這個閾值的變化反映了用血理念的進步。正常人血紅蛋白為12g/dl到16g/dl之間。過去臨床上往往在患者血紅蛋白低于9g/dl時就實施輸血治療。現在隨著循證醫學證據不斷積累,對于血流動力學穩定的患者,輸血閾值已降低到7g/dl。這就在保障患者安全的前提下,大大減少了異體血輸入。

  達到了輸血閾值,也不意味著一定要實施輸血。對貧血患者進行個性化的評估,是限制性輸血策略的核心。比如對一個失血性休克患者,經過評估后,首選治療手段可能是液體復蘇,可以避免或減少異體血的使用,降低風險。而對于腎性貧血,應采取積極的輸血替代措施提升患者自身造血能力,而不是直接進行輸血治療。對于營養性貧血,如缺鐵性貧血、維生素B12等缺乏引起的貧血,我們會從改善營養狀況的角度入手,通過補充相應元素,提升患者血紅蛋白水平。

  臨床學家也在不斷研究和尋找新方法,以求在更多時候替代異體血輸入。比如自體輸血就是現在比較常見的做法:在患者術前,抽取一些血液儲存起來,在術后回輸給患者;也可以用等容稀釋的方法,即在手術患者麻醉后,抽取一部分血液儲存起來,同時補充液體以維持患者血容量。這樣患者在手術過程中的出血就是稀釋后的血液,減少有效血液成分的丟失,術后再回輸自身血液,就可以迅速提高血紅蛋白濃度。

  此外,臨床上為了減少異體血輸入,還采取術中自體血液回輸、止血技術、出凝血管理等方式,盡量減少患者對異體輸血的需求。

  上海市血液中心主任、黨委副書記陸韜宏——

  借力先進技術 強化區域協同

  上海市人口多,醫療資源相對集中,臨床用血量大。上海市血液中心作為上海市區內唯一的采供血服務機構,承擔著為全市130余家醫療單位提供臨床用血和保障安全用血的重任。

  為了保障全市血液安全,中心率先在全市范圍內開展血液集中化檢測(目前國內僅上海市和海南省做到省級集中化檢測),并率先采用多種先進技術對采集的血液進行檢測。如中心2011年即采用核酸檢測技術進行100%血液檢測,是國內首家(比國家規定早了4年)。中心是目前國內首家且唯一開展100%不規則抗體檢測、100%單采血小板細菌檢測的血液中心,這些項目達到了國際先進水平。

  為完善血液篩查應急機制,提高突發事件和重大國際活動應對能力,上海市血液中心還建立了國內首家互為異地備份實驗室。中心在新華醫院內建立了上海市血液中心楊浦分中心集中化實驗室,實現了實驗室的異地備份,提高了血液檢測的應急能力。中心還率先成為國內首家建立互為備份實驗室的采供血機構,為打造“國際經濟中心、國際金融中心、國際貿易中心、國際航運中心和國際科技創新中心”這一城市定位,奠定公共衛生的安全基石。

  上海市血液中心從2002年開始,就探索省市間信息交流與合作,共同提高采供血機構管理水平,多方位保障血液安全。中心協同華東地區采供血機構成立了協作組,通過定期召開年會、舉辦各類專業會議和培訓班等方式,促進本區域采供血機構間全方位交流和技術合作,積極研究和推廣輸血新技術,積極宣傳和推進自愿無償獻血,提高血液安全,合作共享,共同發展;組織并參加江浙滬省際聯動演練,強化血液應急保障能力,目前已完成中國國際進口博覽會、亞信峰會、全球健康促進大會、世界一級方程式錦標賽、世界耐力錦標賽的血液保障任務;建立江浙滬地區采供血信息交換機制,實現了江浙滬三地區域內艾滋病毒(HIV)確認陽性獻血者的實時檢索與獻血屏蔽。上海市血液中心的檢測不合格數據上傳至該信息平臺,僅在2018年江蘇一省的范圍內,就成功阻止了82人次HIV陽性人員獻血,有力保障了周邊地區的血液安全。(特約記者宋瓊芳整理)

  山東省衛生健康委醫政醫管處處長劉桂剛——

  無償獻血“兩端”有“三感”

  近年來,山東省大力弘揚齊魯兒女重情重義的優良傳統,建立“黨委政府重視、部門齊抓共管、社會普遍支持、群眾廣泛參與”的長效機制,打造“情義齊魯、熱血山東”無償獻血品牌,全力確保采供血安全,保障血液供應。全省采血總量連續5年位居全國前3位,連續6屆12年被評為全國無償獻血先進省,臨床用血100%源于自愿無償捐獻,獻血者滿意度達96%以上。

  積極維護獻血用血者權益,持續改進用血服務,讓連接在無償獻血兩端的群眾不斷提升安全感、幸福感、獲得感,是我們開展工作的關鍵環節。為此,山東省印發《山東省無償獻血者及其受益人用血費用報銷工作管理辦法》,細化報銷范圍、提高報銷標準,簡化報銷流程和材料,實現醫療機構內用血出院即時返還,群眾用血滿意度大幅提升。推行無償獻血文明服務規范,對獻血者提供電話回訪、生日祝福短信等服務。如濰坊市開通無償獻血監督電話,實行獻血者購物、游園等打折優惠政策,濟南市、淄博市等為獻血者贈送人身意外傷害保險,進一步調動了群眾參與無償獻的血積極性。

  同時,發揮省輸血質控中心作用,加強醫療機構臨床輸血標準化建設,推行節約用血新型醫療技術,通過全省合理用血評價,不斷提高臨床合理用血水平,手術臺均用血量從2012年的0.57U下降到2018年的0.43U。

  用血往往有時效急、用量大、運輸快等要求,為此,山東省依托網絡管理,強化聯動機制。一方面,加強應急用血儲備建設,先后組建全省衛生系統愛心血庫、血站職工活血庫、Rh陰性稀有血型庫3個應急血庫,和無償獻血志愿者隊伍、大學生獻血110隊伍、機采血小板應急隊伍等3支應急隊伍,應對突發事件、保障應急用血能力大大增強。另一方面,健全應急用血聯動機制,強化省內各地之間的聯動,提升應急用血保障水平。遇有重大會議活動等任務,建立起以承辦城市為中心,周邊城市保障、全省集結調度、兄弟省市支持的三級血液應急聯動保障體系。加強與國家和兄弟省份的溝通聯系,全力支援兄弟省市臨床用血,2018年我省應急調出血液近4000個單位。(本報記者郝金剛整理)

  立法有保障 機制更健全

  迄今為止,輸血仍是醫療救治必不可少的重要手段。血液安全控制涉及從獻血者血管到受血者血管的全過程,社會性強、技術復雜、風險高。血液安全不僅關系到生命與健康權益的保障,也影響到社會穩定與國家安全。

  我國政府一直高度重視血液安全,從法治體系、資金保障、血液來源、采供血網絡建設、采供血能力建設、血液安全督導等管理方面,從獻血者篩查策略、血液檢測策略、質量管理、安全監控、臨床應用等技術方面進行持續的努力,全面保障獻血者健康和血液安全,降低輸血不良反應,提高患者安全水平。

  1998年《獻血法》的實施以及法律體系的完善,標志著我國血液工作邁入法治化軌道,無償獻血長效工作機制不斷得以鞏固。

  據國家衛生健康委近兩年組織的全國血液技術核查顯示,天津、四川、甘肅等17個省份成立由副省級負責同志任組長、多部門參與的無償獻血領導機構,協調解決無償獻血工作面臨的重點、難點問題,重點是建立完善考核機制和激勵機制。在考核機制方面,遼寧、吉林、上海等25個省份將無償獻血工作納入政府目標管理或精神文明建設評價體系。在激勵機制方面,江蘇等省修訂了《獻血法》實施條例,對于獻血量超過4000毫升的獻血者實施“三免”政策。江西省印發《關于開展全省高等院校無償獻血表彰獎勵的通知》,開展全省高校無償獻血先進單位和先進個人表彰獎勵工作。2016年,云南省昆明市設立“無償獻血愛心助學基金”,資助熱愛公益事業的貧困大學生完成學業。通過不斷加強人員培訓和考核,加強固定獻血者隊伍建設,各地血站完善覆蓋采供血全過程的質量管理持續改進體系,血液質量安全水平達到國際前列。各地將核酸檢測作為保障血液安全的重要措施,加強核酸檢測實驗室和備份實驗室建設與維護,強化人才隊伍建設,優化操作流程,定期開展內審和實驗室間質評,基本阻斷艾滋病等重點傳染病經輸血途徑傳播。

  各地將臨床用血管理作為節約血液資源、提升患者安全水平的重要舉措和評價醫療質量的重要指標,充分發揮省級臨床用血質量控制中心作用,健全臨床用血培訓、監督、管理和通報制度,臨床用血管理呈現由三級醫院帶動二級醫院加速推進的良好態勢。醫療機構輸血科軟硬件條件逐步改善,醫務人員臨床合理用血意識和輸血不良反應預防與處置能力進一步提升,患者血液管理穩步推進,圍手術期血液保護技術廣泛應用。截至2017年,三級醫院自體血回輸率已普遍達到20%以上,有效降低手術患者對異體血液的依賴。

  推動輸血事業的發展還需要各方持續不斷的努力,依法推進無償獻血和血液管理工作。爭取到2020年,實現獻血率15/千人口以上,建立與經濟社會發展相適應的血站服務體系,與“健康中國”相匹配的血液質量安全保障系統,實現中國血液事業的新飛躍。(中國輸血協會副秘書長劉青寧整理)

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